Pendaftaran Mahasiswa Baru - Politeknik Insan Tazakka

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Silakan lengkapi data di bawah ini sesuai dengan dokumen resmi Anda.

A. BIODATA CALON MAHASISWA

PROGRAM STUDI YANG DIPILIH*

PILIHAN KELAS*

1. NAMA LENGKAP* (isi dengan huruf kapital)

2. NIK*

3. NO HP (WhatsApp)*

4. TEMPAT LAHIR*

5. TANGGAL LAHIR*

6. JENIS KELAMIN*

7. NISN*

8. NPWP

9. AGAMA

10. KEWARGANEGARAAN

11. ALAMAT LENGKAP*

KEL/DUSUN

RT/RW

KECAMATAN

KODE POS

KABUPATEN

12. JENIS TINGGAL

13. ALAT TRANSPORTASI

14. E-MAIL*

15. ASAL SEKOLAH SMA/SMK*

16. NO SERI IJAZAH/SKHUN

B. BIODATA ORANG TUA CALON MAHASISWA

DATA AYAH

1. NAMA AYAH*

2. NIK*

3. TEMPAT LAHIR

4. TANGGAL LAHIR

5. PENDIDIKAN TERAKHIR

6. PEKERJAAN

7. PENGHASILAN PER BULAN

8. NO. TELP / HP

DATA IBU

1. NAMA IBU*

2. NIK*

3. TEMPAT LAHIR

4. TANGGAL LAHIR

5. PENDIDIKAN TERAKHIR

6. PEKERJAAN

7. PENGHASILAN PER BULAN

8. NO. TELP / HP

8. ALAMAT LENGKAP ORANG TUA

C. BIODATA WALI CALON MAHASISWA

(diisi jika tidak tinggal dengan orang tua)

1. NAMA WALI

2. NIK

3. TEMPAT & TANGGAL LAHIR

4. PENDIDIKAN TERAKHIR

5. PEKERJAAN

6. PENGHASILAN PER BULAN

7. NO. TELP / HP

8. ALAMAT LENGKAP WALI

KETERANGAN :

* Wajib diisi

Nama Rekomendasi (Jika ada)

Kembali ke Beranda